De volta ao Covid-19. Colocando a ameaça em perspectiva (2)

Na sequência do primeiro post, procurando uma visão factual e um exercício de racionalidade expurgado da paranóia e das teorias da conspiração sobre a pandemia em curso que contaminam as redes sociais e os mídia, publico uma versão em tradução automática do artigo «How deadly is the coronavirus? It’s still far from clear» do médico John Lee, professor de patologia recém-aposentado e ex-patologista consultor do NHS.

«Ao anunciar as mais abrangentes restrições à liberdade pessoal na história de nossa nação, Boris Johnson seguiu resolutamente os conselhos científicos que recebeu. Os assessores do governo parecem calmos e controlados, com um sólido consenso entre eles. Diante de uma nova ameaça viral, com um número crescente de casos diariamente, não tenho certeza de que algum primeiro ministro teria agido de maneira muito diferente.

Mas gostaria de levantar algumas perspectivas que dificilmente foram referidas nas últimas semanas e que apontam para uma interpretação dos números bastante diferente daquela que serve de base ao governo. Sou professor de Patologia e consultor do NHS recém-aposentado e passei a maior parte da minha vida adulta nos cuidados de saúde e na ciência - campos que, com muita frequência, são caracterizados por dúvida e não por certeza. Há espaço para diferentes interpretações dos dados actuais. Se algumas dessas outras interpretações estiverem correctas, ou pelo menos mais próximas da verdade, as conclusões sobre as acções necessárias mudarão em conformidade.

A maneira mais simples de julgar se temos uma doença excepcionalmente letal é examinar as taxas de mortalidade. Há mais pessoas morrendo do que esperávamos morrer de qualquer maneira em uma semana ou mês? Estatisticamente, espera-se que cerca de 51.000 morram na Grã-Bretanha este mês. No momento em que escrevo este artigo, 422 mortes estavam ligadas ao Covid-19 - 0,8% do total esperado. Em uma base mundial, espera-se que 14 milhões morram nos primeiros três meses do ano. As 18.944 mortes de coronavírus no mundo representam 0,14% desse total. Esses números podem disparar, mas agora são mais baixos do que outras doenças infecciosas com as quais vivemos (como a gripe). Não são números que, por si só, provocassem reacções globais drásticas.

Os números iniciais da China e da Itália sugeriram uma taxa de mortalidade de 5% a 15%, semelhante à gripe espanhola. Dado que os casos estavam aumentando exponencialmente, isso elevou a perspectiva de taxas de mortalidade com as quais nenhum sistema de saúde no mundo seria capaz de lidar. A necessidade de evitar esse cenário é a justificação para a implementação de medidas: acredita-se que a gripe espanhola tenha infectado cerca de uma em cada quatro da população mundial entre 1918 e 1920, ou aproximadamente 500 milhões de pessoas com 50 milhões de mortes. Desenvolvemos planos de emergência pandémicos, prontos para entrar em acção caso isso aconteça novamente.

No momento em que escrevo este artigo, as 422 mortes e 8.077 casos conhecidos no Reino Unido correspondem uma taxa de mortalidade aparente de 5%. Isso é frequentemente citado como motivo de preocupação, em contraste com a taxa de mortalidade da gripe sazonal, estimada em cerca de 0,1%. Mas devemos olhar com muito cuidado para os dados. Esses números são realmente comparáveis?

A maioria dos testes no Reino Unido ocorreu em hospitais, onde há uma alta concentração de pacientes susceptíveis aos efeitos de qualquer infecção. Como qualquer pessoa que tenha trabalhado com pessoas doentes saberá, qualquer regime de teste baseado apenas em hospitais sobrestimará a virulência de uma infecção. Além disso, estamos lidando apenas com os casos do Covid-19 que deixaram as pessoas suficientemente doentes ou preocupadas para fazer o teste. Haverá muitos mais pessoas que desconhecem ter o vírus, sem sintomas ou com sintomas leves.

É por isso que, quando a Grã-Bretanha teve 590 casos diagnosticados, Sir Patrick Vallance, principal consultor científico do governo, sugeriu que o número real era provavelmente entre 5.000 e 10.000 casos, dez a 20 vezes maior. Se ele estiver certo, é provável que a taxa de mortalidade por esse vírus seja dez a 20 vezes menor, digamos 0,25 a 0,5%. Isso coloca a taxa de mortalidade do Covid-19 na faixa associada a infecções como gripe.

Mas há outro problema potencialmente ainda mais sério: a maneira como as mortes são registadas. Se alguém morre de uma infecção respiratória no Reino Unido, a causa específica da infecção geralmente não é registada, a menos que a doença seja uma rara 'doença notificável'. Portanto, a grande maioria das mortes respiratórias no Reino Unido é registada como broncopneumonia, pneumonia, velhice ou designação semelhante. Realmente não testamos gripe ou outras infecções sazonais. Se o paciente tiver, digamos, cancro, doença neurológica ou outra doença grave, isso será registado como a causa da morte, mesmo que a doença final tenha sido uma infecção respiratória. Isso significa que as certificações do Reino Unido normalmente registam menos mortes devido a infecções respiratórias.

Agora vejamos o que aconteceu desde o surgimento do Covid-19. A lista de doenças de notificação obrigatória foi actualizada. Esta lista - além de conter varíola (extinta há muitos anos) e condições como antraz, brucelose, peste e raiva (que a maioria dos médicos do Reino Unido nunca verá em toda a sua carreira) - foi alterada para incluir Covid- 19, Mas não gripe. Isso significa que todos os testes positivos para o Covid-19 devem ser notificados, de uma maneira que não seria apenas para gripe ou para a maioria das outras infecções.

No clima actual, qualquer pessoa com um teste positivo para Covid-19 certamente será conhecida pela equipe clínica que cuida deles: se algum desses pacientes morrer, a equipe terá de registar a designação Covid-19 no atestado de óbito - ao contrário da habitual prática para a maioria das infecções desse tipo. Há uma grande diferença entre o Covid-19 causando a morte e o Covid-19 sendo encontrado em alguém que morreu de outras causas. Tornar o Covid-19 notificável pode dar a aparência de que causa um número crescente de mortes, seja isso verdade ou não. Pode parecer muito mais letal do que gripe, simplesmente por causa da maneira como as mortes são registadas.

Se tomarmos medidas drásticas para reduzir a incidência de Covid-19, as mortes também serão reduzidas. Corremos o risco de estar convencidos de que evitamos algo que nunca seria realmente tão grave quanto temíamos. Essa maneira incomum de relatar mortes do Covid-19 explica a clara conclusão de que a maioria de suas vítimas tem condições subjacentes - e normalmente seriam susceptíveis a outros vírus sazonais, que praticamente nunca são registados como causa específica de morte.

Vamos considerar também os gráficos do Covid-19, mostrando um aumento exponencial de casos - e mortes. Eles podem parecer alarmantes. Mas se rastrearmos a gripe ou outros vírus sazonais da mesma maneira, também veríamos um aumento exponencial. Também veríamos alguns países atrás de outros e atingindo taxas de mortalidade. Os Centros de Controle de Doenças dos Estados Unidos, por exemplo, publicam estimativas semanais de casos de gripe. Os números mais recentes mostram que, desde Setembro, a gripe infectou 38 milhões de americanos, hospitalizou 390.000 e matou 23.000. Isso não causa alarme público, porque a gripe é familiar.

Os dados do Covid-19 diferem bastante de país para país. Veja os números para a Itália e a Alemanha. Até o momento, a Itália regista 69.176 casos registados e 6.820 mortes, uma taxa de 9,9%. A Alemanha tem 32.986 casos e 157 mortes, uma taxa de 0,5%. Pensamos que a cepa do vírus é tão diferente nesses países vizinhos que representa virtualmente diferentes doenças? Ou que as populações são tão diferentes em sua susceptibilidade ao vírus que a taxa de mortalidade pode variar mais de vinte vezes? Caso contrário, devemos suspeitar de erro sistemático, de que os dados do Covid-19 que estamos vendo de diferentes países não são directamente comparáveis.

Vejamos outras taxas: Espanha 7,1%, EUA 1,3%, Suíça 1,3%, França 4,3%, Coreia do Sul 1,3%, Irão 7,8%. Podemos muito bem-estar comparando maçãs com laranjas. Registar casos em que houve um teste positivo para o vírus é uma coisa muito diferente de registar o vírus como a principal causa de morte.

As primeiras evidências da Islândia, um país com uma organização muito forte para testes extensos na população, sugerem que cerca de 50% das infecções são quase completamente assintomáticas. A maioria do resto é relativamente pequena. De facto, os números da Islândia, 648 casos e duas mortes atribuídas, dão uma taxa de mortalidade de 0,3%. À medida que os testes populacionais se tornam mais difundidos em outras partes do mundo, encontraremos uma proporção cada vez maior de casos em que infecções já ocorreram e causaram apenas efeitos leves. De facto, com o passar do tempo, isso também se tornará mais verdadeiro, porque a maioria das infecções tende a diminuir em virulência à medida que a epidemia progride.

Um indicador bastante claro é a morte. Se uma nova infecção estiver causando adicionalmente a morte de muitas pessoas (em oposição a uma infecção presente em pessoas que teriam morrido de qualquer maneira), isso causará um aumento na taxa geral de mortalidade. Mas ainda temos que ver evidências estatísticas de excesso de mortes, em qualquer parte do mundo.

O Covid-19 pode claramente causar comprometimento grave do tracto respiratório em alguns pacientes, especialmente naqueles com problemas no peito e em fumadores. Os idosos provavelmente estão mais expostos a riscos, assim como a infecções de qualquer tipo. A idade média dos que morrem na Itália é de 78,5 anos, com quase nove em cada dez mortes entre os maiores de 70 anos. A expectativa de vida na Itália - ou seja, o número de anos que você pode esperar viver desde o nascimento, todas as coisas iguais - é de 82,5 anos. Mas todas as coisas não são iguais quando um novo vírus sazonal ocorre.

Certamente parece razoável, agora, que um certo distanciamento social seja mantido por um tempo, especialmente para os idosos e os imunodeficientes. Porém, quando medidas drásticas são introduzidas, elas devem se basear em evidências claras. No caso do Covid-19, a evidência não é clara. O confinamento no Reino Unido foi baseado na modelagem do que pode acontecer. É necessário saber mais sobre esses modelos. Eles corrigem a idade, as condições pré-existentes, a virulência variável, os efeitos da certificação de óbito e outros factores? Ajustar qualquer uma dessas hipóteses e o resultado (e o número previsto de mortes) podem mudar radicalmente.

Grande parte da resposta ao Covid-19 parece explicada pelo facto de estarmos acompanhando esse vírus de uma maneira que nenhum vírus foi acompanhado antes. As cenas dos hospitais italianos foram chocantes e contribuem para uma televisão sombria. Mas a televisão não é ciência.

Claramente, os vários confinamentos  retardarão a propagação do Covid-19, portanto haverá menos casos. Quando relaxarmos as medidas, haverá mais casos novamente. Mas isso não tem de ser um motivo para manter o confinamento: a disseminação de casos é apenas algo a temer se estivermos lidando com um vírus invulgarmente letal. É por isso que a maneira como registamos dados será extremamente importante. A menos que reforcemos os critérios para registar a morte devido apenas ao vírus (em vez de estar presente naqueles que morreram de outras condições), os números oficiais podem mostrar muito mais mortes aparentemente causadas pelo vírus do que realmente é o caso. O quê então? Como medimos as consequências para a saúde de tirar a vida, o emprego, o lazer e o propósito das pessoas, protegendo-as de uma ameaça prevista? O que causa menos danos?

O debate moral não é vida versus dinheiro. São vidas versus vidas. Levará meses, talvez anos, se é que alguma vez, antes que possamos avaliar as implicações mais amplas do que estamos fazendo. Os danos à educação das crianças, o excesso de suicídios, o aumento de problemas de saúde mental, a retirada de recursos de outros problemas de saúde com os quais estávamos lidando de forma eficaz. Aqueles que precisam de ajuda médica agora, mas não a procuram, ou talvez não lhe seja oferecida. E os efeitos na produção de alimentos e no comércio global, que terão consequências não quantificáveis para pessoas de todas as idades, talvez especialmente nas economias em desenvolvimento?

Governos de todos os países dizem que estão respondendo à ciência. As políticas no Reino Unido não são culpa do governo. Eles estão tentando agir com responsabilidade, com base nos pareceres científicos dados. Mas os governos devem lembrar que a ciência apressada é quase sempre má ciência. Decidimos políticas de magnitude extraordinária sem evidências concretas de danos excessivos já ocorrendo e sem o exame adequado da ciência usada para justificá-las.

Nos próximos dias e semanas, devemos continuar a olhar crítica e desapaixonadamente as evidências do Covid-19, à medida que as vamos conhecendo. Acima de tudo, devemos manter a mente aberta - e procurar o que é, não o que tememos que possa ser. estar.»