De volta ao Covid-19. Colocando a ameaça em perspectiva (3) - Os dados podem não reflectir adequadamente o impacto do Covid-19

Na sequência do primeiro e do segundo post, procurando sempre uma abordagem racional baseada nos factos, publico agora uma versão em tradução automática de um novo artigo do médico John Lee, professor de patologia recém-aposentado e ex-patologista consultor do NHS.

Em How to understand – and report – figures for ‘Covid deaths’, uma sequência do artigo antes citado, John Lee põe em dúvida de uma forma sistemática e fundamentada os dados que vêm sendo publicados e a sua interpretação. Se, como parece, os dados das mortes estão sobreestimados e os de infectados estão subestimados (como ele refere no texto e como em Espanha se admite que o número deve ser 10 vezes superior), nesse caso a letalidade da pandemia não será muito diferente de uma gripe comum.

«Todos os dias, agora, estamos a ver números de "mortes de Covid". Esses números são frequentemente expressos em gráficos mostrando um aumento exponencial. Mas deve-se ter cuidado ao ler (e relatar) esses números. Dada a extraordinária resposta ao surgimento desse vírus, é vital ter uma visão clara de seu progresso e o do que os números significam. O mundo da notificação de doenças tem sua própria dinâmica, que vale a pena entender. Quão precisos, ou comparáveis, esses números estão comparando as mortes de Covid-19 em vários países?

Frequentemente vezes vemos um rácio óbitos / números de casos. Esse rácio considerado uma medida da letalidade do Covid-19, mas as proporções variam imenso. Nos EUA, 1,8% (2.191 mortes em 124.686 casos confirmados), Itália 10,8%, Espanha 8,2%, Alemanha 0,8%, França 6,1%, Reino Unido 6,0%. Uma diferença de quinze vezes na taxa de letalidade para a mesma doença parece estranha entre países semelhantes: todos desenvolvidos, todos com bons sistemas de saúde. Todos enfrentando a mesma doença.

Pode-se pensar que seria fácil calcular as taxas de letalidade. A morte é um ponto final claro e fácil de identificar. Na minha vida profissional (sou professor de patologia aposentado) costumo deparar com estudos que o expressam comparativamente e como proporção: o número de óbitos em um determinado período de tempo em uma área, dividido pela população dessa área. Por exemplo, 10 mortes por 1.000 habitantes por ano. Então, apenas três números:

1. A população que contraiu a doença
2. O número de mortes pela doença
3. O período de tempo relevante

O problema é que na crise do Covid-19 cada um desses números não está claro.

1. Por que os números das infecções por Covid-19 são muito subestimados

Digamos que havia uma doença que sempre fez com que uma grande mancha roxa aparecesse no meio da testa após dois dias – seria fácil de medir. Qualquer médico poderia diagnosticar isso, e números nacionais seriam confiáveis. Agora, considere uma doença que causa um aumento variável de temperatura e tosse durante um período de 5 a 14 dias, bem como sintomas respiratórios variáveis que vão de quase nada até uma dificuldade respiratório grave. Haverá uma série de sintomas e sinais em pacientes acometidos por essa doença; sobrepondo-se imenso com efeitos semelhantes causados por muitas outras doenças infecciosas. É o Covid-19, a gripe sazonal, resfriado – ou outra coisa? Será impossível dizer por exame clínico.

A única maneira de identificar pessoas que definitivamente têm a doença será usando um teste laboratorial que é específico para a doença (detecta apenas essa doença, e não doenças semelhantes) e sensível para a doença (identifica uma grande proporção de pessoas com essa doença , seja grave ou leve). Desenvolver testes precisos, confiáveis e validados é difícil e leva tempo. No momento, temos que confiar que os testes em uso estão medindo o que pensamos que medem.

Até agora, nesta pandemia, os kits de teste foram reservados principalmente para pacientes hospitalizados com sintomas significativos. Poucos testes foram realizados em pacientes com sintomas leves. Isso significa que o número de exames positivos será muito menor do que o número de pessoas que tiveram a doença. Sir Patrick Vallance, o principal conselheiro científico do governo, tem tentado enfatizar isso. Ele sugeriu que o número real de casos poderia ser de 10 a 20 vezes maior do que o número oficial. Se ele estiver certo, a taxa de letalidade deste vírus (todos derivados de testes de laboratório) será de 10 a 20 vezes menor do que parece ser pelos números publicados. Quanto mais o número de casos não testados sobe, menor a taxa de letalidade real.

2. Por que as mortes de Covid-19 são uma sobreestimativa substancial

Em seguida, e as mortes? Muitos porta-vozes de saúde do Reino Unido têm tido o cuidado de dizer repetidamente que os números citados no Reino Unido indicam morte com o vírus, não morte devido ao vírus - isso importa. Ao prestar depoimento no parlamento há alguns dias, o Prof. Neil Ferguson do Imperial College London disse que agora espera menos de 20.000 mortes de Covid-19 no Reino Unido, mas, acima de tudo, dois terços dessas pessoas teriam morrido de qualquer maneira. Em outras palavras, ele sugere que o número bruto de "mortes de Covid" é três vezes maior do que o número que realmente foi morto por Covid-19. (Mesmo o valor de dois terços é uma estimativa – não me surpreenderia se a proporção real for maior.)

Essa nuance é fundamental – não apenas na compreensão da doença, mas na compreensão da carga que ela pode colocar no serviço de saúde nos próximos dias. Infelizmente, a nuance tende a ser perdida nos números citados da base de dados que está a ser usada para rastrear o Covid-19: o Johns Hopkins Coronavirus Resource Center que está a compilar uma enorme base de dados, com dados do Covid-19 de todo o mundo, actualizados diariamente – e estes números são usados, em todo o mundo, para rastrear o vírus. Esses dados não são padronizados e, portanto, provavelmente não são comparáveis, mas essa importante ressalva raramente é expressa pelos (muitos) gráficos que vemos. Corre-se o risco de exagerar a qualidade dos dados que temos.

A distinção entre morrer 'com' Covid-19 e morrer 'devido ao' Covid-19 não é apenas uma minúcia. Considere alguns exemplos: uma mulher de 87 anos com demência num asilo; um homem de 79 anos com cancro metastático da bexiga; um homem de 29 anos com leucemia tratada com quimioterapia; uma mulher de 46 anos com doença neurológica há 2 anos. Todos desenvolvem infecções torácicas e morrem. Todos os testes deram positivo para Covid-19. No entanto, todos estavam vulneráveis à morte por infecção torácica por qualquer causa infecciosa (incluindo a gripe). O Covid-19 pode ter sido a gota de água, mas não causou essas mortes. Considere mais dois casos: um homem de 75 anos com insuficiência cardíaca leve e bronquite; uma mulher de 35 anos que estava em forma anteriormente e bem sem condições médicas conhecidas. Ambos contraem uma infecção torácica e morrem, e ambos deram positivo para Covid-19. No primeiro caso, não está totalmente claro qual peso colocar sobre as condições pré-existentes versus a infecção viral – para fazer esse julgamento seria necessário um médico especialista para examinar as notas do caso. O caso final seria razoavelmente atribuído à morte causada por Covid-19, assumindo que era verdade que não havia condições subjacentes.

Deve-se notar que não existe um método padrão internacional para atribuir ou registar causas de morte. Além disso, normalmente, a maioria das mortes respiratórias nunca tem uma causa infecciosa específica registada, enquanto no momento pode-se esperar que todos os resultados positivos do Covid-19 associados a um óbito sejam registados. Mais uma vez, isso não é uma minúcia. Imagine uma população onde cada vez mais de nós já tivemos Covid-19, e onde cada paciente doente e moribundo é testado para o vírus. As mortes aparentemente devido ao Covid-19 e a trajectória Covid-19 se aproximarão da taxa global de mortalidade. Parece que todas as mortes foram causadas pelo Covid-19 – seria isso verdade? Não. A gravidade da epidemia seria indicada por quantas mortes extras (acima do normal) houve no geral.

3. Covid-19 e um período de referência

Finalmente, e o período de referência? Num cenário em mudança rápida como a crise do Covid-19, os números diários apresentam apenas um instantâneo. Se as pessoas demorarem muito para morrer de uma doença, levará um tempo para avaliar a taxa real de letalidade e os números iniciais serão subestimados. Mas se as pessoas morrerem muito rapidamente da doença, os números estarão mais próximos da taxa real. É provável que haja um pequeno atraso – aqueles que morreram hoje podem ter ficado gravemente doentes há alguns dias. Mas com o passar do tempo isso se tornará menos importante à medida que um estado estável for alcançado.

Termino com alguns exemplos. Os colegas na Alemanha têm a certeza de que seus números estão mais próximos da verdade do que a maioria, porque tinham muita capacidade de teste pronta quando a pandemia ocorreu. Actualmente, a taxa de mortalidade é de 0,8% na Alemanha. Se assumirmos que cerca de um terço dos óbitos registados são decorrentes do Covid-19 e que eles conseguiram testar um terço de todos os casos no país que realmente têm a doença (uma suposição generosa), então a taxa de mortalidade pelo Covid-19 seria de 0,08%. Isso pode subir um pouco, como resultado da morte. Se assumirmos no momento que esse efeito pode ser de 25% (o que parece generoso), isso daria um limite geral, e provavelmente superior, de 0,1%, que é semelhante à gripe sazonal.

Vejamos os números do Reino Unido. Até as 9h de sábado, havia 1.019 mortes e 17.089 casos confirmados – uma taxa de mortalidade de 6,0%. Se um terço dos óbitos for em Covid-19 e o número de casos for subestimado por um factor de 15, a taxa de mortalidade seria de 0,13% e o número de óbitos por Covid-19 seria de 340. Esse número deve ser colocado em perspectiva com o número de mortes que normalmente esperaríamos nos primeiros 28 dias de Março – cerca de 46.000.

O número de óbitos registados aumentará nos próximos dias, mas também a população afectada pela doença – com toda a probabilidade, esta aumentará muito mais rápido do que o aumento das mortes. Porque estamos olhando tão de perto a presença do Covid-19 naqueles que morrem – como vejo com mais detalhe no meu artigo na edição actual do The Spectator – a fracção daqueles que morrem com o Covid-19 (mas não por causa dele) em uma população onde a incidência está aumentando, provavelmente aumentará ainda mais. Portanto, o aumento medido do número de mortes não é necessariamente motivo de alarme, a menos que demonstre excesso de mortes – 340 mortes em 46.000 mostra que não estamos perto disso no momento. Preparámo-nos para o pior, mas ainda não aconteceu. Os testes generalizados da equipe do NHS anunciados recentemente podem ajudar a fornecer uma indicação mais clara de quão longe a doença já se espalhou na população.

O Reino Unido e outros governos não têm controle sobre como seus dados são relatados, mas podem minimizar o potencial de má interpretação, deixando absolutamente claro o que são os seus números e o que não são. Após o fim deste episódio, há uma clara necessidade de uma actualização coordenada internacionalmente de como as mortes são atribuídas e registadas, para que possamos entender melhor o que está acontecendo com mais clareza, quando precisarmos.»